Cadastro para triagem de Implante Coclear

Cadastro de Candidatos a Implante

 

IDENTIFICAÇÃO:

Nome Paciente: (máximo 50 caracteres)

Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa)

CPF: (somente números)

RG:

Número Cartão SUS (se possuir):

Nome do Responsável e Acompanhante nas Consultas: (máximo 50 caracteres)

Endereço: (max 50 caracteres) - CEP: (somente números)

Cidade: - Estado:

Telefone: - Celular: (favor incluir o DDD)

e-mail:

Paciente possui convênio médico: Sim - Qual:
Não


CARACTERÍSTICAS DA PERDA AUDITIVA: (COM AUXÍLIO DE SEU MÉDICO PARA RESPONDER)

Paciente faz seguimento Médico Otorrinolaringológico: Sim - Qual:
Não

Paciente tem o diagnóstico de surdez neurossensorial severa ou profunda bilateral?: Sim - Se sim: Severa Severa a Profunda Profunda
Não

Se a resposta acima é não, qual o grau de perda auditiva?
Leve
Moderada
Severa
Profunda

A perda auditiva ocorreu:
Súbita
Progressiva
Unilateral
Bilateral

Há quanto tempo ocorreu a perda auditiva?: anos e meses.

Existe uma causa diagnóstica para a perda auditiva?
Infecciosa
Meningite
Congênita
Genética
Traumática
Tumoral
Outras:

QUESTÕES FONOAUDIOLÓGICAS: (COM AUXÍLIO DE SUA FONO PARA RESPONDER)

QUANTO À COMUNICAÇÃO ORAL

Tem linguagem desenvolvida? Sim ou Não

Utiliza-se de: Libras Leitura Orofacial Libras e Leitura Orofacial

Em sua comunicação?
Só tem/tenho dificuldade ao telefone e em ambientes ruidosos
Falo(a) bem/razoável usando leitura labial
Só uso(a) gestos indicativos
Só emite sons compreendidos pelos familiares apenas
Repete palavras curtas
Usa palavras para pedir o que quer
Lê e conta histórias

Como o paciente/você compreende?
Palavras isoladas sem uso de gestos indicativos
Frases sem uso de gestos indicativos
Só quando a fala é acompanhada de gestos
Não compreende/o fala

O paciente/você já foi à escola regular?
Não, nunca
Sim, estudei o primeiro grau
Sim, estudei o segundo grau
Sim, cursei a faculdade
Sim, em escolas para pessoas portadoras de deficiências / APAEs, etc...

O paciente utiliza aparelho de amplificação sonora individual em ambas orelhas?
Sim - Qual a marca e modelo:
Não

Quanto tempo o paciente faz uso de aparelho de amplificação sonora individual em ambas orelhas?
anos e meses

Se não utiliza aparelho de amplificação sonora individual em ambas orelhas ou só usa em uma delas, qual o motivo?

O paciente tem acompanhamento fonoaudiológico semanal (03 vezes por semana) regular?
Sim - Nome da Fonoaudiólogia: - Quantas vezes na semana?
Não

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

O paciente já realizou acompanhamento psicológico?
Sim
Não

Se sim:
Nome da Psicóloga:

Ainda está em acompanhamento psicológico?
Sim. - Nome da Psicóloga:
Não

Foi receitato algum medicamento?
Sim
Não

Caso lembre, coloque o nome do(s) medicamento(s) prescrito(s):

 

O paciente já realizou acompanhamento neurológico?
Sim
Não

Se sim:
Nome do(a) Neurologista:

Ainda está em acompanhamento neurológico?
Sim. - Nome do Neurologista:
Não

Foi receitato algum medicamento?
Sim
Não

Caso lembre, coloque o nome do(s) medicamento(s) prescrito(s):

 

O paciente tem condições de realizar acompanhamento psicológico em sua cidade de origem regularmente?
Sim - Nome Psicólogo(a):
Não

O paciente já fez avaliação para implante coclear em outro serviço credenciado para tal atendimento?
Sim - Nome do serviço:
Não

O paciente já realizou algum dos exames abaixo?
Tomografia computadorizada de ouvidos
Ressonância magnética de encéfalo/ouvidos
BERA
Emissões Otoacústicas
Audiometria e Imitânciometria

O PACIENTE DEVERÁ ENCAMINHAR CÓPIA (“SCANEAR” PARA ENVIAR VIA EMAIL) - (E SOMENTE CÓPIA) DOS EXAMES ACIMA QUE POSSUIR. PEDIMOS AO MENOS:

  • Audiometria recente
  • Relatório fonoaudiológico incluindo ganho com a prótese auditiva e desenvolvimento de linguagem
  • TERMO DE COMPROMISSO (ANEXO 1)
  • Tomografia Computadorizada dos ossos temporais com cortes finos para ouvido interno (1mm) Coronal e Axial (Enviar somente a cópia do laudo para análise)
  • BERA, Emissões Otoacústicas.

Enviar arquivo zipado contendo os exames acima.

 

CASO PREFIRA ENVIAR OS EXAMES ORIGINAIS POR CORREIO:

GRUPO DE IMPLANTE COCLEAR HCRP – FMRP-USP
DIVISÃO DE OTORRINOLARINGOLOGIA  

AVENIDA BANDEIRANTES, 3900, 12º ANDAR
MONTE ALEGRERIBEIRÃO  PRETOSÃO PAULO
CEP: 14 049 – 900